FORMULIR PENDAFTARAN

Identitas Siswa

Nama

NISN

* NISN Wajib diisi dengan benar

NIK

Jenis Kelamin

Agama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Anak Ke

Status Anak

NO REG Akta Kelahiran

Alamat Lengkap

Alamat

Kecamatan

Kabupaten

Provinsi

Sekolah Asal

Nama Sekolah

NPSN Sekolah

Alamat

Desa

Kecamatan

Data Diri Ayah

NIK

Nama Lengkap

Pendidikan

Pendapatan Ayah

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat

Pekerjaan

Data Diri Ibu

NIK Ibu

Nama Lengkap

Pendidikan

Pendapatan Ibu

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat

Pekerjaan

BERMAKSUD TINGGAL DI PESANTREN :

Wajib Diisi

Nomor WhastApp

Nomor Whastapp digunakan untuk mengirim informasi pendaftaran dan hasil seleksi, harap di isi dengan nomor yang aktif